Celijačna bolest

Uvod

Celijačna bolest je trajna nepodnošljivost glutena, proteina pšenice, raži i ječma. Smatra se da oko 2% ljudi u Evropi i Americi boluje od celijakije. Njene bitne odlike su sledeće: to je doživotna nepodnošljivost glutena, uz evidentna ozbiljna morfološka i funkcionalna oštećenja sluznice tankog creva, koja gubi sposobnost upijanja hranljivih supstanci. Postoji i čitav spektar simptoma i znakova bolesti, od kojih neki nisu direktna posledica hronične dijareje odnosno malapsorpcije. Ovo je jedna od najčešćih bolesti organa za varenje dece i odraslih koja se ispoljava kod onih koji imaju naslednu predispoziciju za tu bolest. Jedini način lečenja je doživotna ishrana bez glutena.

Celijakija

Celijačna bolest nije alergija u klasičnom smislu.

To je:

Autoimuno oboljenje u kome se stvaraju antitela koja napadaju sopstvene organske strukture (u celijačnoj bolesti to je enzim tkivna transglutaminaza)
Nastaje kod nasledno predisponiranih osoba
Pokretač i činilac koji podržava bolest je gluten, protein pšeničnog brašna, odnosno slične belančevine koje se nalaze u ječmu i raži.

Pre oko 2 decenije celijakija je bila pretežno bolest dečje životne dobi koja se ispoljavala tipičnim simptomima i znacima po uvođenju nemlečne hrane u ishranu bebe. Deca nisu napredovala u težini, imala su učestale, obilne penušave prilivaste stolice, jako izražen i nadut trbuh i tanke ekstremitete. Uprkos naporima roditelja da obezbede dobar unos hrane, dete je bilo nezadovoljno, razdražljivo i plačljivo.

Danas se smatra da je skup ovih znakova bolesti koji se označava kao “tipični oblik” daleko ređi od nespecifičnih znakova koji se opisuju kao “netipični oblik”. Tada se celijakija često otkriva tek u adolescentnoj ili odrasloj životnoj dobi, a u kliničkoj slici dominira zaostatak u linearnom rastu, anemija nepoznatog uzroka, izostanak ili kašnjenje puberteta. Karakteristični su defekti zubne gleđi. Moguća je pojava otoka zbog sniženih proteina, tj. albumina u krvi. Postoje naučni dokazi da je herpetiformni dermatitis Duhring kožna manifestacija celijačne bolesti. Iz tih razloga se preporučuje obavezno testiranje (“screening”) za celijakiju kod pacijenata obolelih od dijabetesa, autoimunih bolesti štitne žlezde, neplodnosti, kao i kod svih članova porodice obolelog.

Kod odraslih osoba česti vidovi ispoljavanja celijačne bolesti su opšta slabost, simptomi koji simuliraju sindrom iritabilnog creva, anemija, osteoporoza, alergije i artritisi, kao i reproduktivni problemi. U ukupnoj populaciji celijačnih bolesnika preko 15% pacijenata je starije od 60 godina.

Kod celijakije su relativno česti i neurološki poremećaji. To su: epilepsija, kalcifikacije u mozgu, slabost mišića (miopatija), ataksija, migrena, neuropatija perifernih nerava i dr. Kod oko 10% osoba sa povišenjem aktivnosti jetrinih enzima u krvi, serumskih tranaminaza (ALT, AST) nejasnog porekla, uzrok je neprepoznata celijačna bolest. Celijakiju mogu da komplikuju i druge autoimune bolesti. To su najčešće diabetes mellitus tip 1 (insulin zavistan oblik) i autoimuni tiroiditis. Jedna od najtežih komplikacija CB su maligne bolesti, a pre svega maligni limfom tankog creva.

Postoji i tzv. “potencijalna” ili “nastupajuća” celijačna bolest kog osoba koje nemaju simptome, a kod kojih su laboratorijski nalazi krvi pozitivni, koji imaju pozitivnu genetiku za ovu bolest, ali je sluznica creva, potvrđeno biopsijama, očuvana.

Učestalost

Dugo vremena se tragalo samo za tipičnim oblicima bolesti, te je učestalost celijakije bila niska. Poslednjih godina istraživanja u opštoj populaciji pokazuju da je učestalost obolelih od celijakije 2% (na svakih 100 stanovnika postoje dvoje obolelih). Ova brojka je svakako veća, jer veliki broj bolesnika nema nikakve, ili ima oskudne simptome i znake bolesti. Mogućnost da će neko imati celijačnu bolest značajno raste na 1:10 ukoliko je oboleo neko od rođaka prvog reda.

Dijagnoza

Zbog visoke prevalencije celijačne bolesti, potom zbog raznolikosti kliničke slike i mogućnosti ozbiljnih komplikacija bolesti, u dijagnostici je potreban aktivan stav. Iako danas postoje vrlo pouzdani testovi za određivanje autoimunih antitela u krvi, zlatni standard dijagnoze celijakije je biopsija sluznice tankog creva.

U dijagnostici celijačne bolesti koristimo revidirana merila ESPGHAN-a (Evropsko udruženje za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i ishranu), koja podrazumevaju jednu biopsiju sluznice tankog creva. Indikacija za biopsiju je klinička sumnja na celijakiju podkrepljena pozitivnim serološkim krvnim testovima.

Upotreba seroloških testova je omogućila manju invazivnost dijagnostičkog postupka zbog njihove visoke osetljivosti i specifičnosti. Primena testa određivanja pozitivnosti, odnosno koncentracije anti-transglutaminaznih antitela klase IgA i IgG u krvi (anti-tTG IgA, IgG AT) nam je omogućila otkrivanje celijakije kod dece i odraslih sa atipičnim ispoljavanjem bolesti, odnosno asimptomatske oblike. Po svemu sudeći, povišena koncentracija ovih antitela (anti-tTG AT) preko 80, ukazuje na to da kod takve celijačne dece i odraslih možemo sa najvećom sigurnošću da očekujemo najteži oblik strukturnih oštećenja sluznice tankog creva. Manje specifični i senzitivni serološki krvni test je određivanje koncentracije anti-glijadinskih antitela (pre svega IgA klase ; AGA IgA) u krvi. On ima značaja u prepoznavanju dece koja možda boluju od celijakije, u dobi ispod 2.godine života.

Genetska testiranja, odnosno detektovanje pozitivnosti haplotipa HLA-DQ2 i HLA-DQ8 je još više unapredilo laboratorijsku dijagnostiku ove bolesti. Primenjuje se samo u visoko selekcioniranoj grupi bolesnika.

Novina u postavljanju dijagnoze celijačne bolesti je da, prema stanovištu ESPGHAN-a, kod pacijenata u kojih je vrednost anti-TTG >80 i genetika za celijakiju pozitivna, dijagnostička biopsija tankog creva nije potrebna. Sve osobe sa nižom koncentracijom antitela i pozitivnom genetikom na celijakiju se moraju i biopsijski obraditi. Biopsijski utvrđene promene sluznice tanog creva predstavljaju temelj dijagnoze celijačne bolesti. Naime, gluten iz hrane oštećuje crevne resice, uzrokuje upalne promene i otok sluznice. Danas je opšte prihvaćena Marsh-ova klasifikacija promena. Promene Tip 1 se sastoje u sledećem: mikroskopski izgled, tj. struktura sluznice je bitno neizmenjena, osim povećanja broja belih krvnih zrnaca, limfocita, u ćelijskom pokrovu sluznice tankog creva (intraepitelijalni limfociti). To je infiltrativna faza. U promenama Tip 2 se uočava da se, pored povećanja broja intraepitelijalnih limfocita, crevne kripte izdužuju. Međutim, crevne resice su i dalje prisutne. Ova faza se zove hiperplastična faza. Faza 3 je takozvana destruktivna faza. Ona se najčešće konstatuje u momentu postavljanja dijagnoze celijačne bolesti. Postoje ostaci crevnih resica ili one praktično ne postoje, sluzokožne kripte su veoma izdužene, infiltracija epitelijalnog pokrova sluznice tankog creva je izrazita.

Praćenje obolelih

Osobe obolele od celijakije bi trebalo da se redovno kontrolišu. Prati se stanje uhranjenosti, kao i pridržavanje celijačne dijete kroz laboratorijske nalaze antitela. Na taj način se sprečava nastajanje komplikacija bolesti. Remisija simptoma i znakova bolesti, kao i normalizacija nalaza seroloških testova (anti-tTG antitela) ukazuju na to da bezglutenska dijeta mora da se sprovodi doživotno. Uprkos tome, redovne serološke kontrole su korisne u utvrđivanju neuočenog, slučajnog nepridržavanja bezglutenske dijete, što iziskuje konsultacije sa dijetetičarom.

NAPOMENA: ODRŽAVANJE ZDRAVLJA OSOBA KOJE IMAJU CELIJAKIJU PODRAZUMEVA BEZGLUTENSKU ISHRANU KOJA BEZ IZUZETKA MORA BITI STRIKTNA. I NAJMANJA KOLIČINA GLUTENA U HRANI 100% NARUŠAVA ZDRAVLJE OBOLELIH OD CELIJAKIJE.

Stavovi obolelih

Neka istraživanja su pokazala da oko 30% ispitanika vrlo retko uzme neku namirnicu sa glutenom, a oko 20% to čini povremeno. To se prvi put dogodi oko 6 meseci od postavljanja dijagnoze, obično slučajno ili u nekim posebnim okolnostima, proslavama i sličnim događajima.

Neophodne su redovne posete lekaru, kontrola stanja uhranjenosti i laboratorijskih analiza što pomaže i u pridržavanju bezglutenskog načina ishrane. Razmena iskustva i informacija povoljno utiče na pozitivan stav prema ovoj bolesti.

Za održavanje i poboljšanje zdravlja, za zdrav život s celijakijom i pravilno sprovođenje bezglutenske dijete, neophodno je:

- Znati što više o bolesti i njenom lečenju – pravilnoj bezglutenskoj ishrani.

- Podizati nivo svesti o prisutnoj bolesti u Srbiji.

- Imati podatke o hrani – jedinom leku.

- Znati gde se mogu kuputi sigurni bezglutenski proizvodi i kako pripremiti hranu.

- Biti pravilno i blagovremeno informisan o svim novostima iz oblasti celijakije.

- I najmanja prisutnost glutena u hrani (≥ 20 mg/kg ili ≥20 ppm/kg brašna) velika je opasnost za zdravlje obolelih od celijakije.

- Bezglutenska dijeta u početku deluje veoma komplikovano, ali ne treba biti obeshrabren.

Bezglutensko brašno se uvodi u terapiju na osnovu misljenja gastroenterologa ili pedijatragastroenterologa ili pedijatra u službi gastroenterologije i može se propisati u količini do 5kg na jedan lekarski recept za period do 30 dana.

Saveti za pravljenje bezglutenskih namirnica:

Bezglutenske namirnice se moraju pripremati odvojeno od hrane koja sadrži gluten.
Posude u kojima se priprema bezglutenska hrana moraju prethodno biti dobro oprane.
Bezglutenskom brašnu se dodaje više kvasca nego pšeničnom brašnu.
Bezglutensko brašno „upija“ više vode od pšeničnog brašna.
Svi sastojci koji se koriste u pripremi trebalo bi da budu sobne temperature, osim ako u receptu nije drugačije naznačeno.
Recepti sa pšeničnim brašnom se mogu lako prilagoditi na recepte sa bezglutenskim brašnom na sledeći način: od ukupne potrebne količine brašna se stavi 2/3 bezglutenskog brašna i 1/3 mlevenih oraha, lešnika ili badema.
HLEB: Najjednostavnije je pravljenje hleba pomoću pekača. Peče se na programu brzog pečenja (rapid ili schnell). Ako izgleda kao „slabo“ pečen može se dodatno staviti na program za pečenje (backen).